【健康报】血管紧张素转换酶抑制剂控血压利大于弊
作者:翟所迪   来自:健康报  时间:2019-3-8   文章点击率:  栏目点击率:

  ——《健康报》(3月5日第06版)

  《中国心血管病报告2017》显示,我国高血压患者约有2.7亿人,且发病人数仍在持续增加,包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病等并发症致残率和致死率高,已成为我国家庭和社会的沉重负担。良好的血压控制对心脑血管疾病的一级、二级预防意义重大,但我国的高血压控制率只有15.3%,相比之下,美国53%的高血压控制率明显高于我国。究其原因,在美国,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使用比例明显高于血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。据调查,我国一项针对全国3362家基层医疗卫生机构和所辖100多万名常住居民的研究结果显示,高血压药物处方率最高为钙拮抗剂(CCB)45.6%,其次为ARB21.7%和β受体阻滞剂9.4%,ACEI的处方率仅为9.1%。

  为什么各国(包括我国)权威指南为降压治疗和心血管疾病防治一线推荐的ACEI,会在我国出现使用率低的现状呢?一个需要解决的问题就是,如何更全面客观地评价ACEI的临床应用价值,以帮助临床医生更好地做出治疗决策。

  经济实惠:

  优先使用ACEI可节省医疗成本

  高血压需终生治疗,要考虑经济成本,其科学防治及合理用药不仅是一个医学问题,也是卫生经济学问题。药物评价的标准应从有效、安全、经济等多方面综合权衡评价。因此,对于高血压药物的临床应用价值,有必要进行全面卫生技术评估(HTA)。其最早起源于20世纪70年代的美国公共部门,即应用现代经济学的研究手段,为决策者提供卫生技术的科学信息和决策依据,有利于合理配置卫生资源,提高有限卫生资源的利用质量和效率。美国、加拿大、英国、澳大利亚等多个国家已将其应用于药品定价管制、药品补偿、用药目录的制定及促进合理用药等多个领域。我国的药品HTA研究与应用近年来得到快速发展,有助于卫生决策和治疗决策更趋向合理化。据研究,ACEI的日费用普遍低于ARB,因此,优先使用ACEI,不仅节省医疗成本,减少患者支出,更重要的是仍然能够有效预防心血管疾病。如果在完全规范高血压管理(患者优先使用ACEI,若发生咳嗽等不良反应再换用ARB类药)的情况下,全国范围内每年可节约医疗成本9.13亿元~10.2亿元。

  多方证据:

  ACEI治疗高血压可等效获益

  北京大学医学部药物评价中心的研究者发表了一项比较ACEI与ARB治疗高血压的HTA。该评估经过系统检索及筛选,共纳入41项随机对照试验研究。合成分析结果显示,ACEI类药物培哚普利与ARB类药物相比,在降压有效率、降低左室质量指数、左心室后壁厚度等方面的差异无统计学意义。由于已有相关以主要复合终点、全因死亡、心血管事件等重要结局指标的系统评价与meta分析,本次研究内容未再对以上重要结局指标进行分析。

  既往的一项波兰研究结果显示,ACEI显著降低全因死亡率10%。英国Alistair S. Hall团队通过对39项大型临床研究超过15万名患者的meta分析发现,在总死亡、心血管死亡、卒中及心肌梗死风险4个方面,ACEI均能显著获益,而ARB仅表现出对卒中风险的降低。

  ASCOT、ADVANCE、HYVET、PROGRESS等多项大规模临床研究证实,含有ACEI的降压方案对患者具有降低心血管事件和全因死亡作用的多篇meta分析,亦显示出ACEI在降低全因死亡方面的获益。ONTARGET研究是一项头对头比较ACEI与ARB的研究。该研究结论认为,ACEI与ARB具有等效的心血管获益,但许多专家和指南并不认可其等效结论,并对ARB的使用加上了“ACEI不能耐受的心血管风险高危患者”这一限定。

  安全可控:

  掌控ACEI不良反应规避风险

  ACEI与ARB虽然同属于肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)抑制剂,但是ACEI与ARB的作用机制并不完全相同,ACEI在阻断RAAS的同时,还可抑制缓激肽的降解。而缓激肽具有舒张血管、防止内皮细胞凋亡等多重有益作用,也有缓激肽产生的刺激增加咳嗽等不良反应。ACEI会增加咳嗽发生率5.3%~10.1%。这或许是影响其ACEI临床应用的一个原因。需要注意的是,ACEI引起的干咳多见于用药初期,症状较轻者可坚持服药。亚洲人群研究结果显示,在服用ACEI发生咳嗽的患者中,约75%的患者对于ACEI引起的咳嗽是可以耐受的,不需停药及特殊处理,在继续治疗中自然缓解甚至症状消失。

  总之,ACEI在临床使用40年,有效性、安全性有保障,加上有经济性,许多指南仍然是一线优先推荐。

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